Wie

printen
Geboortedatum: 04 februari 2020
Geslacht: Man
Relatie: (Schoon)zoon of (schoon)dochter

Levensdomeinen

Zijn/haar woon- en leefomgeving
Belangrijk
Zijn/haar lichamelijke gezondheid
Belangrijk
Zijn/haar dagelijkse voeding
Belangrijk
De mogelijkheid om zich/haarzelf te kunnen verplaatsen in zijn/haar omgeving
Belangrijk
Zijn/haar persoonlijke hygiëne
Belangrijk
Zijn/haar medicatie
Belangrijk
Zijn/haar algemene gemoedstoestand
Belangrijk
Sociaal contact
Belangrijk
Administratie en financiën
Belangrijk
Seksualiteit
Belangrijk

Woon- en leefomgeving

Hoe belangrijk vindt u het dat hij/zij thuis woont?
Redelijk belangrijk
Vindt u dat zijn/haar woning voldoende is aangepast aan zijn/haar zorgnood?
Nee
Vindt u zijn/haar woon- en leefomgeving voldoende net en hygiënisch?
Nee
Hebt u het gevoel dat hij/zij zich goed voelt in zijn/haar omgeving?
Nee
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar woon- en leefomgeving?
Hoe wilt u dit bereiken?

Lichamelijke gezondheid

Hoe voelt hij/zij zich fysiek? Hij/zij voelt zich naar mijn inziens:
Redelijk zwak
Hebt u de indruk dat er soms dingen zijn die hij/zij zou willen doen, maar die niet lukken omwille van lichamelijke beperkingen?
Nee
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar fysieke gezondheid?
Hoe wilt u dit bereiken?

Dagelijkse voeding

Heeft u de indruk dat hij/zij soms honger lijdt?
Ja
Kan hij/zij nog voldoende genieten van het eetmoment?
Ja
Bent u tevreden over zijn/haar dagelijkse voeding?
Ja
Vindt u dat hij/zij voldoende gevarieerd en gezond eet?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar voeding?
Hoe wilt u dit bereiken?

Beweging & mobiliteit

Vindt u dat hij/zij zich voldoende kan verplaatsen in zijn/haar huis?
Ja
Vindt u dat hij/zij zich voldoende kan verplaatsen buitenshuis?
Ja
Hebt u de indruk dat hij/zij zich zeker en veilig voelt bij zijn/haar verplaatsingen?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar plaatsingen in zijn/haar omgeving?
Hoe wilt u dit bereiken?

Persoonlijke hygiëne

Hoe belangrijk vindt u het dat hij/zij zelf kan instaan voor zijn/haar persoonlijke hygiëne?
Onbelangrijk
Vindt u dat hij/zij voldoende hygiënisch verzorgd is?
Ja
Hoe goed lukt de verzorging van hem/haar (wassen, aankleden, naar toilet gaan)?
Helemaal niet goed
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar persoonlijke hygiëne?
Hoe wilt u dit bereiken?

Medicatie

Hoe vaak neemt hij/zij zijn/haar medicatie correct in?
Nooit
Hoeveel vertrouwen heeft hij/zij, volgens u, in zijn/haar medicatie?
Zeer weinig
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw medicatie?
Hoe wilt u dit bereiken?

Psychische gezondheid

Denkt u dat hij/zij zich/haar voldoende gewaardeerd voelt door zijn/haar omgeving?
Ja
In welke mate kan hij/zij de persoon zijn die hij/zij wilt zijn?
Nooit
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar gemoedstoestand?
Hoe wilt u dit bereiken?

Sociaal contextueel welbevinden

Hoe goed vindt u zijn/haar sociale omkadering?
Zeer slecht
Heeft u de indruk dat hij/zij soms een tekort aan affectie ervaart?
Ja
In welke mate vindt u het belangrijk dat hij/zij kan deelnemen aan sociale activiteiten?
Onbelangrijk
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar sociaal welbevinden?
Hoe wilt u dit bereiken?

Administratie en financiën

Heeft u de indruk dat hij/zij soms financiële druk ervaart?
Ja
Heeft u de indruk dat hij/zij tevreden is over de manier waarop zijn/haar administratie gebeurt?
Ja
In welke mate vindt hij/zij het belangrijk om zijn/haar administratie zelf te doen?
Onbelangrijk
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar administratieve en financiële zaken?
Hoe wilt u dit bereiken?

Intimiteit & relatie

In welke mate acht u dat seksualiteit voldoende aanwezig is in zijn/haar leven?
Zeker
Heeft u de indruk dat hij/zij soms een tekort aan affectie ervaart?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot zijn/haar seksualiteit?
Hoe wilt u dit bereiken?

Algemene vragen

Hoe voelt hij/zij zich volgens u?
Zeer slecht
In welke mate vindt u het leven dat hij/zij leidt zinvol?
Niet zinvol
Haalt hij/zij voldoening/plezier uit zijn/haar leven?
Nooit
Geef de 3 belangrijkste elementen waar hij/zij voldoening/ plezier uit haalt.
  1. x
  2. x
  3. x
Geef 3 dingen die hij/zij mogelijks mist.
  1. x
  2. x
  3. x

Waarden

Goede zorg voor hem/haar
Zeer weinig waarde
Levenskwaliteit van hem/haar
Zeer weinig waarde
Zelfstandigheid van hem/haar
Zeer weinig waarde
Erkenning, respect en waardering door zijn/haar omgeving
Zeer weinig waarde
Privacy van hem/haar
Zeer weinig waarde
Inspraak en participatie door hem/haar
Zeer weinig waarde
Informatie en kennis van hem/haar
Zeer weinig waarde
Veiligheid en bescherming van hem/haar
Zeer weinig waarde
Liefde, genegenheid en geborgenheid uit zijn/haar omgeving
Zeer weinig waarde
Houvast en zekerheid
Zeer weinig waarde
Betrouwbaarheid van de mensen in zijn/haar omgeving
Zeer weinig waarde
Rechtvaardigheid? Vb. hoe belangrijk is het dat iedereen zich evenveel inzet in de zorg voor hem/haar?
Zeer weinig waarde

Draagkracht

Waarom heeft u deze taak als mantelzorger opgenomen?
/
Vindt u de zorg die u geeft zinvol?
Ja
Voelt u zich fysiek voldoende sterk om de zorg te verlenen?
Ja
Heeft u zelf fysieke klachten?
Ja
Krijgt u voldoende steun vanuit uw omgeving?
Ja
Heeft u het gevoel dat u op psychisch/mentaal vlak de zorg voldoende aankan?
Ja
Ondervindt u financiële moeilijkheden omwille van de zorg?
Ja
Heeft u het gevoel dat u voldoende geïnformeerd ben over de mogelijke tegemoetkomingen??
Ja
Heeft u het gevoel dat u over de nodige kennis/informatie beschikt om de zorg uit te voeren?
Ja
Moet u dingen missen door de zorg?
Ja
Wenst u in contact te komen met mantelzorgers in gelijkaardige situaties?
Ja