Wie

printen
Geboortedatum: 17 juli 1983
Geslacht: Man

Levensdomeinen

Uw woon- en leefomgeving
Helemaal niet belangrijk
Uw lichamelijke gezondheid
Niet belangrijk
Uw dagelijkse voeding
Neutraal
De mogelijkheid om uzelf te kunnen verplaatsen in uw omgeving
Belangrijk
Uw persoonlijke hygiëne
Heel belangrijk
Uw medicatie
Belangrijk
Uw algemene gemoedstoestand
Neutraal
Sociaal contact
Niet belangrijk
Administratie en financiën
Helemaal niet belangrijk
Seksualiteit
Niet belangrijk

Woon- en leefomgeving

Hoe belangrijk is thuis wonen voor u?
Enigszins belangrijk
Vindt u dat uw woning voldoende is aangepast aan uw zorgnood?
Ja
Vindt u uw woon- en leefomgeving voldoende net en hygiënisch?
Ja
Voelt u zich goed in uw thuisomgeving?
Nee
Wat wilt u graag bereiken binnen uw woon- en leefomgeving?
Hoe wilt u dit bereiken?

Lichamelijke gezondheid

Hoe voelt u zich fysiek
Heel zwak
Zijn er soms dingen die u zou willen doen, maar die niet lukken omwille van lichamelijke beperkingen?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw fysieke gezondheid?
Hoe wilt u dit bereiken?

Dagelijkse voeding

Lijdt u soms honger?
Nee
Kan u nog voldoende genieten van het eetmoment?
Ja
Bent u tevreden over uw dagelijkse voeding?
Nee
Vindt u dat u voldoende gevarieerd en gezond kan eten?
Nee
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw voeding?
Hoe wilt u dit bereiken?

Beweging & mobiliteit

Vindt u dat u zich voldoende kan verplaatsen in huis?
Ja
Vindt u dat u zich voldoende kan verplaatsen buitenshuis?
Nee
Voelt u zich zeker en veilig bij uw verplaatsingen?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw plaatsingen in uw omgeving?
Hoe wilt u dit bereiken?

Persoonlijke hygiëne

Hoe belangrijk vindt u het om zelf te kunnen instaan voor uw persoonlijke hygiëne?
Onbelangrijk
Voelt u zich voldoende hygiënisch verzorgd?
Nee
Hoe goed lukt de verzorging (wassen, aankleden, naar toilet gaan)?
Niet goed
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw persoonlijke hygiëne?
Hoe wilt u dit bereiken?

Medicatie

Hoe vaak neemt u uw medicatie correct in?
Soms
Hoeveel vertrouwen heeft u in uw medicatie?
Veel
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw medicatie?
Hoe wilt u dit bereiken?

Psychische gezondheid

Voelt u zich voldoende gewaardeerd door uw omgeving?
Ja
In welke mate kunt u de persoon zijn die u wilt zijn?
Zelden
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw gemoedstoestand?
Hoe wilt u dit bereiken?

Sociaal contextueel welbevinden

Hoe goed vindt u uw sociale omkadering?
Zeer slecht
Ervaart u een tekort aan affectie?
Nee
In welke mate vindt u het belangrijk om te kunnen deelnemen aan sociale activiteiten?
Belangrijk
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw sociaal welbevinden?
Hoe wilt u dit bereiken?

Administratie en financiën

Ervaart u soms financiële druk?
Ja
Bent u tevreden over de manier waarop uw administratie gebeurt?
Nee
In welke mate vindt u het belangrijk om uw administratie zelf te doen?
Enigszins belangrijk
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw administratieve en financiële zaken?
Hoe wilt u dit bereiken?

Intimiteit & relatie

In welke mate is seksualiteit voldoende aanwezig in uw leven?
Zeker
Ervaart u een tekort aan affectie?
Ja
Wat wilt u graag bereiken met betrekking tot uw seksualiteit?
Hoe wilt u dit bereiken?

Algemene vragen

Hoe voelt u zich?
Zeer slecht
In welke mate vindt u het leven dat u leidt zinvol?
Niet zinvol
Haalt u voldoening/plezier uit uw leven?
Nooit
Geef de 3 belangrijkste elementen waar u voldoening/ plezier uit haalt.
  1. Dit
  2. En dat
  3. En nog zoveel
Geef 3 dingen die u mist.
  1. Dit
  2. Dat
  3. En al

Waarden

Goede zorg
Zeer weinig waarde
Levenskwaliteit
Weinig waarde
Zelfstandigheid
Neutraal
Erkenning, respect en waardering
Veel waarde
Privacy
Zeer veel waarde
Inspraak en participatie
Veel waarde
Informatie en kennis
Neutraal
Veiligheid en bescherming
Weinig waarde
Liefde, genegenheid en geborgenheid
Zeer weinig waarde
Houvast en zekerheid
Weinig waarde
Betrouwbaarheid van de mensen in uw omgeving
Neutraal
Rechtvaardigheid? Vb. hoe belangrijk is het dat iedereen zich evenveel inzet in de zorg voor u?
Veel waarde